肺结核的外科治疗在我国开展已有近70年的历史,归纳起来主要是萎缩疗法和切除疗法两类,以停止排菌,空洞闭合为目的;随着肺结核治疗的进步,肺结核手术治疗趋于慎重;手术方法改进和创新以及医疗设备的现代化,肺结核手术的适应症发生了巨大变化。1.空洞性肺结核:空洞性肺结核是结核病的重要传染源。 手术适应症 1、初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗18个月,空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性,尤其是对多种抗结核药物耐药者。 2、空洞性肺结核特别是厚壁空洞,合并反复咯血或继发感染等,临床症状明显,药物治疗无效者。或者有支气管病变而引流不畅造成的张力性空洞且直径大于3cm的巨大空洞, 3、不能除外癌性空洞者。2. 结核球和大块干酪灶:其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。有效的药物不能达到病灶或仅有少许药物渗入病灶,无法达到治疗目的,并对不同药物产生不同程度的耐药。手术适应症 1、结核瘤规范抗结核治疗12月以上,痰菌阳性,合并咯血者。 2、结核瘤不能排除恶性病变者。 3、结核瘤直径大于3cm,经规范抗结核治疗无效,或规范抗结核治疗期间结核瘤短期内增大,可作为手术相对适应证。3.大咯血:咯血临床上将一次咯血量超过300ml,或24h咯血量超过600ml的咯血称为大咯血。肺结核是咯血最为常见的病因。支气管动脉栓塞术等技术的应用,使许多大咯血患者获得满意疗效。然而,咯血患者原发病因依然存在,许多患者在支气管动脉栓塞术后再次出现咯血,因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。手术适应症1、一次咯血量超过300ml,或24h咯血量大于600ml,内科保守治疗无效者。 2、反复大咯血,曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。 3、出血部位明确。 4、心肺功能和全身状况能耐受手术。4.一叶或一侧毁损肺: 肺内常有有广泛的纤维干酪样病变,并且多伴有支气管扩张和散在多个小空洞,这样的肺基本上已失去呼吸功能,且多痰、咯血。手术适应症1、初治或不规则治疗超过半年,痰菌阳性或临床症状明显。2、对侧肺无明显活动性结核病变,肺功能和全身状况许可,应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。5.纵隔淋巴结结核: 纵隔淋巴结结核一经确诊首先应采取有效的抗结核治疗。手术适应症:1、压迫或侵及邻近器官、脏器并引起相应不良反应及症状,经正规抗结核治疗下,病灶不见吸收而继续扩大者。 2、与其它纵隔淋巴结疾患无法鉴别,不能做出明确诊断者。 3、病变淋巴结直径大于3CM,且已形成结核性脓肿者。 4、伴有肺不张,干酪性肺炎,经内科治疗无效者。6.结核性支气管扩张:是肺结核常见的并发症,其发生部位多与结核病灶部位一致。多呈柱状、囊状扩张。手术适应症 1、结核性支气管扩张病变局限于一侧肺叶或一侧全肺。2、反复大咯血,症状明显,内科规范抗结核治疗无效。3、心肺功能和全身状况能耐受手术。4、当双侧肺叶存在结核性支气管扩张病变,手术适应证应从严掌握。7.耐多药结核:内科化疗效果差,耐药病人本身也成为耐药菌的传染源,感染人后,形成原发性耐药患者。我们认为多耐药结核的外科治疗应趋积极。手术适应症 1、耐多药的局限性肺结核,规则化疗18个月以上,痰菌阳性者。 2、耐多药的结核性慢性纤维空洞、脓胸、支气管胸膜瘘或一侧毁损肺,对侧肺无活动性病变者。 3、耐多药的肺结核合并难以控制的咯血,反复肺部感染者。 4、心肺功能和全身状况能耐受手术8.肺结核合并气胸:手术适应症1、气胸多次发作(2~3次以上)者;胸腔闭式引流1周以上,仍继续漏气者。2、液气胸有早期感染迹象者。3、血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张或持续出血者。4、气胸侧合并明显肺大疱者。5一例气胸,且对侧有气胸史者应及早手术。9.肺结核合并脓胸:早期应及早引流,效果不明显时,应该行开胸谈查或胸膜纤维板剥脱术。10.其它手术适应证: ①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核,反复发作,病灶比较集中在某一肺叶内;②胸廓成形术后仍有排菌,如有条件可考虑切除治疗;③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。11肺外结核手术治疗:肺外结核种类较多,在规范化疗基础上,根据不同情况采取相应手术治疗。
耐多药结核(multidrug resistance tuberculosis ,MDR-TB)是指结核患者感染的结核杆菌通过体外被证实至少对异烟脐、利福平两种杀菌性抗结核药耐药。因其内科治疗效果差,容易在人群中播散。目前MDR-TB的外科治疗没有统一的标准的手术适应证尚。Benjamin JP等认为,MR-TB合并下列情况即可考虑手术:病变局限、空洞持续存在、痰菌持续阳性、MR-TB合并肺叶或肺毁损、大量咯血、支气管胸膜瘘以及结核性支气管狭窄。中华医学会结核病学分会在肺结核诊断和治疗指南中指出:对病重范围局限,化疗4个月痰菌阳性,或只对2~3种效果较差药物敏感,对其他抗结核药均已耐药,可进行外科治疗。宋言峥等 认为, 耐多药肺结核的手术适应证还应考虑到敏感药物的问题, 强调耐多药肺结核敏感药物的选择是术前和术后的中心, 其36 例手术治疗的经验表明, 耐2~ 3 种药物的MDR-TB 病例手术机会多, 术后并发症少; 而耐更多药物的病人术后并发症明显增多。综上,我们体会到,只要心肺功能情况允许,对于病变局限、痰菌不能转阴、厚壁或多发空洞持久不闭合、肺毁损、大量咯血者均可考虑手术治疗;对于大咯血危及病人生命时,手术指征应相应放宽。
超声支气管镜(EBUS)是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备,结合专用的吸引活检针,可在实时超声引导下行经支气管针吸活检(TBNA)、搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒,同时可帮助确认血管的位置,防止误穿血管。EBUS-TBNA的主要适应证为肺癌患者淋巴结分期、肺内肿瘤的诊断、诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大以及纵隔肿瘤的诊断。还可以判断气管受累程度,已有研究表明与CT相比,EBUS能够有效地鉴别气管壁的受累还是肿瘤的压迫,二者的特异性、敏感性、准确率分别为100%、89%、94%和28%、75%、51%。EBUS-TBNA还能对纵隔和肺门肿大坏死的淋巴结进行引流,从而减轻发热等毒血症状和对气道的压迫,缓解呼吸困难。
自发性气胸病因大多是因为肺大泡破裂所致,且容易复发。据统计,自发性气胸2年内复发的可能性为30-50%;第一次发作经保守治疗好转后,复发率为45%;第二次发作仍行保守治疗好转后,复发率上升至75%;如果发生了第三次,则100%发作第四次。自发性气胸并没有特定的诱发因素:自发性气胸发作时,80%以上的患者,都正处于休息或日常生活状态,只有约9%的患者是处于运动状态。 治疗自发性气胸的传统方法有 :(1)胸腔穿刺,把胸腔气体抽出来;(2)胸腔闭式引流,即在胸壁切一小口,置入一引流管,把气体引出来;但这两种方法只是起到缓解症状的效果,没有解决气胸的发病原因——肺大泡,所以,很容易复发。(3)开胸手术,缝扎切除肺大泡,使自发性气胸有效根治,但是,创伤大,疼痛重,恢复慢。(4)胸腔镜手术,是治疗自发性气胸的“金标准”。只需在胸壁切1—3个1.5—2cm的小切口,即可完成切除肺大泡,根治自发性气胸。当然是创伤小,疼痛轻,恢复快,术后当天可以下床活动,3—5天就能出院。
一、肺癌手术治疗适应症 具有下列条件者,一般可作为肺癌手术治疗的选择对象: 1、无远处转移(M0)者,包括实质脏器,如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。 2、癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。 3、无喉返神经、膈神经麻痹。 4、无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。 5、无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。 二、肺癌手术切除姑息性切除和根治性切除的命名与含义 1、根治性切除(R) 根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。 肺癌根治术,不仅要求术者肉眼下达到根治,更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。 2、姑息性切除(P) 凡肺癌手术切除时,胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实),或手术时认为切除彻底,如支气管残端肉眼观察正常,但显微镜下有残存癌细胞者,称为姑息性切除术。 三、肺癌手术治疗方式的选择 对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡无手术禁忌征者,皆可采用肺癌手术治疗。 肺癌手术切除的原则为 彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结,且尽可能保留正常的肺组织,全肺切除术宜慎重。 肺癌手术切除有下列几种方式 1、局部切除术 是指楔形癌块切除和肺段切除,即对于体积很小的原发癌,年老体弱肺功能差或癌分化好,恶性度较低者等,均可考虑作肺局部切除术。 2、肺叶切除术 对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内,无明显淋巴结肿大,可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管,可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。 3、袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术 这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌,如癌瘤位于叶支气管,且累及叶支气管开口者,可行袖状肺叶切除;如未累及叶支气管开口,可行楔形袖状肺叶切除。 4、全肺切除(一般尽量不作右全肺切除) 凡病变广泛,用上述方法不能切除病灶时,可慎重考虑行全肺切除。 5、隆突切除和重建术 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时: ① 可作隆突切除重建术或袖式全肺切除; ② 若还保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据当时情况而定。
心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时,心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。 心包积液分析能够建立病毒性、细菌性、结核性、真菌性、胆固醇性与恶性心包炎。心包积液分析结果也应与临床表现相结合。对怀疑恶性肿瘤的患者,应该检查细胞学与肿瘤标记物如癌胚抗原 (CEA),甲胎蛋白 (AFP), 糖链抗原CA 125、CA 72-4、CA15-3、CA 19-9、 CD-30、CD-25等。对怀疑结核性心包炎患者,应检查抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶(ADA)、γ干扰素与结核的PCR检查。CEA增高,ADA(腺苷脱氨酶)降低可鉴别肿瘤与结核性心包积液。 此外,较高水平的ADA 对心包缩窄有预测价值。但是,必须认识到对结核诊断,PCR敏感性与ADA相似(75% vs 83%),但前者特异性更高(100% vs 78%)。对疑有细菌感染者,应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养3次。亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心包炎。对心包积液的比重分析(>1015)、蛋白含量(>3.0 g/dL; 心包积液/血清 比值 >0.5)、LDH (>200 mg/dL;血清/心包积液>0.6)、葡萄糖(渗出液 vs 漏出液:77.9±41.9 vs 96.1±50.7 mg/dL )可以鉴别渗出液与漏出液,但是,并不具有直接诊断价值。化脓性积液中葡萄糖值显著降低。WBC计数极低支持黏液水肿;单核细胞显著增高恶性肿瘤或甲状腺功能减退;类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。与细菌培养相比,Gram染色特异性虽高(99%),但敏感性仅38%。联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。
漏斗胸的微创治疗,以其创伤小的优点,广泛应用于临床。漏斗胸微创手术的适应症 鉴于漏斗胸微创手术对患儿仍有一定创伤,目前认为其手术年龄以3-12岁为宜,6-12岁最佳。多数学者认为微创手术指症为: 1.年龄>3岁,最佳年龄6~12岁。 2.中、重度对称性漏斗胸畸形,CT 检查Haller指数大于3.2。 3.肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染, 剧烈活动耐受量降低,跑步或爬楼梯时会气喘。 4.心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。 5.其他手术方法失败者。 6.心理负担严重,要求矫正外观的青少年。漏斗胸微创手术的禁忌症 1.年龄<2岁; 2.Haller 指数小于3.0 ,轻度漏斗胸畸形而无症状者; 3.严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。胸膜腔入路微创手术胸膜腔入路微创手术术前准备 胸部X线拍片、CT扫描,了解畸形程度肺功能、心电图、超声心动图了解心肺功能,控制呼吸道感染。术中处仰卧位,胸部垫起,双上肢外展90°常规消毒、铺巾。选择合适长度的钢板 在胸廓凹陷最低点做标记,并做横线,于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1-2cm为备选支架长度,调整钢板,弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。胸膜腔入路微创手术切口 双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2~2.5cm。切开皮肤皮下组织,游离肌瓣至同侧凹陷边缘(预选钢板出、入点),右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔,建立人工气胸(5-6mmHg),置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大,Trcor放置于右侧;注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。胸骨后建立隧道 在胸腔镜监视下,在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁,小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点,达对侧切口。退出穿通器,引入粗带。注意勿损伤心包。胸膜腔入路微创手术钢板放置 导入钢板 :将粗带与支撑钢板牢靠固定,牵拉粗带,在胸腔镜的监视下,支撑钢板弓形向后穿过隧道。 调整钢板:调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°,使其弓形向上,支撑于胸骨后,钢板一端或两端上固定器。 固定钢板:麻醉师协助鼓肺(PEEP4~6cmH2O),排除胸腔气体,直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭;钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定,再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位,有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定,或使用3点固定法。关闭切口 缝合皮下组织,皮肤行皮内缝合。
(一)开胸后呼吸生理改变1、开胸侧肺萎陷原因:开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响:肺泡通气及弥散面积锐减(约正常面积的50%),肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注(V/Q)比例失调,继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒,进而影响循环功能。2、纵隔移动及摆动纵隔移动的原因:开胸侧胸腔由负压变成正压,推使纵隔向健侧移位。吸气相:①健侧胸腔负压更增加,促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压,而开胸侧萎陷肺仍保持正压,开胸侧肺内气体流向健侧,进一步使纵隔移向健侧。呼气相:①健侧肺内压从负压转为正压,肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小,促使纵隔移向开胸侧。概念:如此随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动,称为纵隔摆动(Mediastinal shift)。纵隔摆动的幅度与呼吸动度及肺组织的弹性和顺应性有关。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧,心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻,回心血量减少,心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。3、反常呼吸及摆动气概念:开胸引起纵隔摆动,亦产生肺内气体的摆动。吸气时有部分气体从开胸侧肺被"吸"入健侧肺,呼气时有部分气体从健侧肺"呼"入开胸侧肺,此种情况称为反常呼吸( Paradoxical Respiration )。来往于两侧肺之间的气体称为"摆动气"。摆动气的特点:为无效腔气体(不参加交换),气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度,气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。声门外呼吸阻力大于开胸侧支气管呼吸阻力的程度决定反常呼吸的严重程度。4、肺泡通气与血流灌注(V/Q)比率异常开胸侧肺泡萎陷,通气不足,而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管(HPV)收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少,使V/Q小于0.8,静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积,其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。(二)、开胸后对循环功能的影响1、心排血量降低原因:①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少,右室前负荷降低。②心脏随纵隔摆动,腔静脉入口处扭曲,阻碍腔静脉回流。③萎陷肺血管床阻力增加,左心回心血量减少,左室前负荷降低。④V/Q比例失调。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。2、心功能与心律失常原因:①心排血量减少,血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。③手术操作对心脏或大血管的直接刺激,压迫、牵拉。室上性心动过速常见,严重者有室性心律失常,甚至心跳骤停。(三)、开胸后其他病理生理改变1、 开胸后胸膜腔及肺内压的改变及手术操作对肺门等部位的刺激导致呼吸、循环及内分泌的功能障碍。2、 体热和体液的大量散失(四)、体位对呼吸的影响1、胸腔手术病人多被置于侧卧位,腹内脏器将膈肌推向胸内,使之上升约4cm,两肺功能余气量(FRC)各减少约0.8L。2、清醒时,下胸侧通气量(V)大于上胸侧;受重力影响其血流量(Q)也大于上胸侧,因此两肺V/Q比值无大改变,氧合功能也无大变化。3、全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L。肌松药的应用及重力的影响使上侧肺通气好,血流不足;而下侧肺因体位及纵隔下移及重量的压迫及腹内压的增加肺FRC进一步减少,通气亦减少,而血流较多,形成通气不足,血流过多。4、胸腔手术时上侧开胸为正压,手术操作,压迫等使上肺膨胀不全,通气不足,因此,呼吸功能主要依赖于下侧肺及恰当的通气方法,才能免除低氧和二氧化碳蓄积。
肺癌的分型: 1.未分化癌(小细胞癌) 发病率仅次于鳞癌,多见于男性,发病年龄较轻,一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型,其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高,生长快,而且较早地出现淋巴和血行广泛转移,对放射和化学疗法较敏感,在各型肺癌中预后最差。 2.鳞形细胞癌(又称鳞癌) 在各种类型肺癌中最为常见,约占50%。患病年龄大多在50岁以上,男性占多数。大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同,但一般生长发展速度比较缓慢,病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移,血行转移发生较晚。 3.腺癌 起源于支气管粘膜上皮,少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低,发病年龄较小,女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管,为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块,一般生长较慢,但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。 4.肺泡细胞癌 起源于支气管粘膜上皮,又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围,在各型肺癌中发病率最低,女性比较多见。一般分化程度较高,生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长,而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚,但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型,手术切除疗效较好。关于肺癌的预后: 1. 肺癌的组织类型肺癌的组织学类型是影响肺癌预后的重要因素之一,鳞癌的 5 年生存率为 15.3%,腺癌为 11.6%, 小细胞未分化癌的 5 年生存率为 7.7%。随着近年生物高技术的发展,即使同一类型肺癌的预后还与分化程度有关。 2. DNA 倍体型用流式细胞计数检测肺癌标本的 DNA 含量表明,DNA 含量是明显的生存预后因素,研究表明,同期、同级和组织类型相同的肺癌,常存在不同数量的异倍体细胞亚群,DNA双倍体者 5 年生存率明显较异倍体高。 3. p53 基因 p53 基因突变可见于 80% 的非小细胞肺癌,有 p53 基因异常表达者术后生存率明显较元 p53 异常表达者为短。联合分析 p53 突变和 rasp21 表达,二者均阴性的病人生存期长,p53 突变和 rasp21 表达更能准确地判断非小细胞肺癌术后的预后和复发的危险程度。 4. 43-9F 抗原 43-9F 抗原进行免疫组化研究,43-9F 抗原阳性的鳞癌病人预后明显好于抗原阴性的病人,但腺癌的 43-9F 抗原的表达与生存时间元关。 43-9F 扩L原的表达对判断鳞癌病人的预后优于 N 分期,且可以反映原发肿瘤的复发。 5. 肿瘤倍增时间对原发肺癌200 例经统计学分析,肿瘤倍增时间对预后有明显影响,肿瘤倍增时间越短,原发肺癌预后越差;肿瘤倍增时间越长,预后越好。 6. 病期病期越晚则生存率越低,I 期肺癌包括手术和非手术在内,其 5 年生存率最高达 39.3%,E、E期则分别为 11.7% 和 4%,III期肺癌无1 例存活 3 年。 7. 病变侵犯、转移部位对预后的影响病变侵犯和淋巴结转移部位对肺癌患者有一定影响。研究表明在同期肺癌中,如 I 期肺癌若肺血管、淋巴管内有癌栓,它就易于复发和转移,故预后较差。皿期肺癌的纵隔淋巴结转移的预后明显为差。而胸膜、胸壁受侵犯被列为皿期的肺癌预后明显较好,二者 5 年生存率分别为 16.7% 和 43.2%。肺癌各组淋巴结转移中以食管旁、肺下韧带、隆突下淋巴结转移最差。 8. 凋亡指数和有丝分裂凋亡指数取决于肿瘤组织分型,高凋亡指数有明显好的 5 年生存率和无瘤生存期。鳞癌中高有丝分裂比低有丝分裂者 5 年预后明显好,而在腺癌,大细胞癌病人则相反。治疗前凋亡指数和有丝分裂的水平可预测鳞癌病人的治疗结果,判断腺癌、大细胞癌病人的复发及预测转移的发生。 9. 治疗方法治疗方案的正确与否在任何期别的肺癌中和预后均有密切关系。如 I 期经 cox 多因素分析,在所有因素中能做于术治疗是唯一影响预后的因素。 I 期肺癌手术治疗的 5 年生存率为非手术治疗的 3 倍,分别为 50% 和 12.3%-13.6% 间,而手术综合治疗,主要术后加化疗,其 5 年生存率大于单一的手术治疗为 64%,在任何期别、类型的肺癌均以综合治疗的疗效最佳。 10. 社会心理因素决定肺癌预后的因素中,社会心理因素是一个不容忽视的因素。患病初期患者心理上愤怒和悲痛期相当长,病人常常不能承受现实。 起初大多表现为性情粗暴,蛮横无理。悲观失望特别严重,大多数患者会出现厌世的想法,对未来感到失望,特别是一系列不适症状的产生。在接受现实治疗后,不但病人需要更大的勇气,更需要社会和家庭给予病人充分的理解,他们中大多因为治疗上的一些副作用使外貌改变,更有甚者因为疾病的折磨给他们带来了许多不便。这就要求家庭、社会多给他们些鼓励和支持,多给他们些关怀和帮助,鼓励病人树立战胜疾病的信心。使他们能处于一个良好的氛围内生活。 然而,由于社会上的多种原因,如医疗费用的高涨、工作环境的迫使、对疾病的认识不够等,许多患者患病后不能及时就医,结果失去了早期诊断、早期治疗的最佳时期。
一、 完善以下检查进行分期病史和体检食管胃十二指肠镜,胸部/腹部增强CT,口服或静脉增强PET/CT(如无M1证据)血常规、生化,内镜超声检查(若无M1证据),必要时细针穿刺活检,若肿瘤位于气管隆突或其上,支气管镜检查(无M1证据),食管胃交界处肿瘤,可选腹腔镜检查(无M1证据),可疑转移灶要经活检证实。钡餐造影(目前国外已不再建议做该项检查)二、 根据分期和健康状况来制订治疗原则1. Ⅰ-Ⅲ期,IV期(局部/区域癌)(1) 健康状况适合,可切除:1)Tis或T1a:内镜下粘膜切除(EMR),或食管癌切除术,或化放疗(健康状况稍差者)2)T1b,N0,Nx:食管癌切除术(非颈段T1b肿瘤)3)T1b,N1 或T2-T4, N0-1, Nx 或任T任N, M1a(ⅣA期)<1> 根治性化放疗治疗后CT、PET/CT和上消化道内镜评估疗效治疗结果和后续治疗无肿瘤征象→观察,有残留肿瘤→补救手术(可选),新转移→姑息性治疗<2> 术前化疗(食管远端或食管胃交界腺癌)→手术<3>术前化放疗:放疗50~50.4 Gy+同步化疗,结束后评价疗效无疾病证据→观察(2B类)或食管癌切除术(最好)仍局部疾病无远处转移→食管癌切除(最好)或姑息治疗(包括化疗)不可切除或转移性疾病→姑息化疗和/或最佳支持治疗2. 术后辅助治疗(1)R0切除鳞癌:无论有无淋巴结转移,术后均为观察腺癌:T2以上,或有淋巴结转移者,都建议术后化放疗。如果食管下段或贲门腺癌术前曾用ECF化疗者,再用ECF方案化疗(2)R1切除: 化放疗(氟尿嘧啶类为基础)(3)R2切除化放疗(氟尿嘧啶类为基础)或姑息性治疗3. 健康状况不适合手术,或不愿手术但可耐受化放疗,或不可切除的T4,IVA50~50.4Gy 放疗 + 同步化疗(氟尿嘧啶类为基础)(优选)或化疗,或最佳支持治疗4. 健康状况不适合手术,也不耐受化疗姑息性放疗,或最佳支持治疗5. 颈部食管癌:根治性化放疗6. 远处转移(1)KPS评分﹥60%或ECOG评分≤2化疗和/或最佳支持治疗(2)KPS评分≤60%或ECOG评分≥3最佳支持治疗